Alergeny mleka czyli skąd wynika problem z jedzeniem nabiału? (część 2)

Mleko. Jeden z pierwszych pokarmów w diecie ludzkiej. Dziś na blogu ciąg dalszy naukowych rozważań nad nabiałem czyli produktami pochodzenia mlecznego. Ostatnio na ruszt wzięłam laktozę, dziś tekst traktujący o białkach, alergenach zwartych w mleku i produktach mlecznych! Zapraszam do artykułu :)

W poprzednim artykule prowadziłam dyskusję na temat laktozy i nietolerancji, którą wywołuje. Znajdziecie go tutaj [klik]. W dzisiejszym tekście zajmę się problemem alergii pojawiającej się w reakcji na spożycie mleka i produktów mlecznych. 

Alergia na składniki mleka to dość istotny problem kliniczny i zazwyczaj pierwsza reakcja alergiczna pojawiająca się na początku życia dziecka. Większość dzieci "wyrasta" z alergii objawiającej się w wieku niemowlęcym. Dane epidemiologiczne wskazują na obecność alergii pokarmowych (różnych) u około 5% dorosłych i 8% dzieci [1]. Czy eliminacja mleka w trakcie ciąży w diecie kobiety pomaga zapobiec wystąpieniu alergii u dziecka? Jak wprowadzić mleko do diety dziecka, aby zapobiec alergii? Na te pytania starali się odpowiedzieć autorzy publikacji z 2015 roku, lekarze medycyny z Collegium Medicum [2]. Ale zanim o tym...Wróćmy do sedna czyli mleka.

Białkowy skład mleka

Mleko (oprócz wspomnianej przeze mnie w poprzednim artykule laktozy-cząsteczki cukrowej) zawiera między innymi 20 różnego rodzaju białek, które bardzo często są źródłem nadwrażliwości, a cześć z nich alergii. Szczególnie białka z frakcji serwatki i kazeiny.

Alergeny mleka

• α-laktoalbumina (ALA) (monomeryczne białko globularne, stanowi 25% białek serwatki i 5% ogólnej zawartości białek mleka, główny alergen mleka)
• β- laktoglobulina (BLG) (stanowi 50% białek serwatki i 10% białek mleka, to także jeden z głównych alergenów, znajduje się w dużej ilości w mleku modyfikowanym dla dzieci, odporna na działanie kwasu żołądkowego i enzymów trawiennych, wiąże kwasy tłuszczowe, karoten i retinol, odporna na pasteryzację)
• albumina surowicy bydlęcej (BSA) (zdolna do wiązania różnych cząsteczek w organizmie krowy, główne białko w surowicy bydląt, 1% białek mleka, główny alergen wołowiny, słaby alergen mleka, jest źródłem reakcji krzyżowej między mlekiem a wołowiną)
• immunoglobuliny bydlęce [2]
• alergeny kazeiny (także główny alergen mleka, najważniejszy alergen sera, stosowana jako dodatek do parówek, chleba, zup, płatków i batoników, prowadzi do reakcji krzyżowych między mlekiem a soją, białka kazeinowe dzielą się na frakcje αs1, αs2, β, γ1, γ2, γ3, κ, ale najczęściej uczulają frakcje α) [3]
• laktoferyna bydlęca (LF) (glikoproteina wiążąca żelazo, rola przeciwzapalna, chroni jelita przed rozwojem nieprawidłowej flory bakteryjnej) [2]

Patogeneza reakcji alergicznych mleka

Reakcje alergiczne na mleko mogą przebiegać na trzy sposoby w zależności od czasu reakcji:

• reakcja natychmiastowa IgE-zależna (w ciągu 45 minut od spożycia mleka pojawiają się wymioty, pokrzywka albo nawet anafilaksja)
• reakcja pośrednia (objawy od 45minut do 20godzin po spożyciu, wymioty, biegunka, objawy skórne)
• reakcja opóźniona (powyżej 20godzin po spożyciu mleka, zazwyczaj brak przeciwciał IgE w surowicy stąd pojawia się podejrzenie udziału limfocytów T w mechanizmie alergii) [1]

Niektóre osoby wykazujące (z różnych przyczyn) upośledzenie trawienia białek, zaburzenie bariery ochronnej śluzówki jelit często posiadają predyspozycje do rozwoju alergii na antygeny pokarmowe [2]. Historia badań alergii na mleko pokazuje, że większość dzieci nabywa tolerancję na alergen w pierwszych latach życia (najczęściej do 3 roku życia). Naukowcy uważają, że nabycie tolerancji jest możliwe nawet w późniejszym wieku życia. Niestety potwierdzili także szerokie współwystępowanie alergii na alergeny inne niż alergeny mleka oraz potwierdzili teorię marszu alergicznego czyli przechodzenie jednej postaci alergii w kolejną [3]. 

Postacie kliniczne alergii na białka mleka krowiego

Rysunek 1. Postacie kliniczne alergii na mleko krowie [Źródło [3]].

Objawy alergiczne na mleko krowie

Schorzenia przewodu pokarmowego

• przewód pokarmowy (wymioty (nawet wymioty chlustające), biegunka (kał często z domieszką śluzu i krwi), ból brzucha (często charakter kolkowy), niepokój, zaburzenia snu)
• zapalenie prostnicy i odbytnicy (dotyczy niemowląt około 2 mc życia, typowy objaw to krwawe plamki w stolcu)
• zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy (wymioty, biegunka, obfite pocenie się po posiłku, gwałtowne wymioty w ostrej postaci, a nawet wstrząs)
• eneteropatia (rzadki zespół u niemowląt, przewlekła biegunka, utrata masy ciała i zaburzenia wzrostu, objawy przypominają celiakię, w badaniach stwierdza się zanik kosmków jelita) [3]

Nadwrażliwość żołądkowo-jelitowa

• podłoże - reakcja IgE-zależna, objawy to nudności, wymioty, ból brzucha i biegunka po 1-2 godzinach od spożycia mleka do kilku godzin po spożyciu (objawy opóźnione), przewód pokarmowy często objęty reakcją anafilaktyczną 

Eozynofilowe astroenteropatie 

• charakteryzuje się naciekiem eozynofilowym, zróżnicowana grupa schorzeń, rozpoznawane na podstawie badań histopatologicznych
• eozynofilowe zapalenie przełyku (u dzieci trudności w karmieniu, wymioty, refluks, ból brzucha, u starszych dzieci dysfagia)
• eozynofilowe zapalenie żołądka i jelita cienkiego (naciek ścian żołądka i jelita cienkiego, typowe objawy to nudności, bóle brzucha, wymioty, biegunka, enteropatia, zahamowanie wzrostu masy i długości ciała, wzdęcia brzucha, niedrożność przewodu pokarmowego, wodobrzusze) [3]

Choroby skóry

• często atopowe zapalenie skóry, pokrzywka i obrzęk [3]

Choroby układu oddechowego

• nieżyt nosa
• astma
• zespół Heinera (rzadkie, przewlekłe zapalenie płuc) [3]

Dodatkowe schorzenia prawdopodobnie związane z alergią na mleko krowie:

• refluks żołądkowo-przełykowy
• kolka niemowlęca 
• przewlekłe zaparcie [3]

Diagnostyka alergii na mleko krowie

• doustna próba prowokacji
• próba eliminacyjna
• stężenie przeciwciał IgE w surowicy
• test skórny

W 2010 roku WAO (ang. World Allergy Organization) opublikowała wytyczne dotyczące diagnostyki alergii na mleko krowie i za "złoty standard" przyjęła podwójnie zaślepioną doustną próbę prowokacji. Pacjent otrzymuje alergen lub placebo (zarówno lekarz jak i pacjent nie wiedzą, co zostało podane). Alergen podawany jest w niewielkiej dawce (w specjalnie przystosowanej placówce ze względu na możliwość silnej reakcji alergicznej). Badanie dość dobrze eliminuje fałszywe wyniki wywołane stresem, ale trwa dość długo i jest stosunkowo drogie [1]. Inną, dobrą metodą diagnostyczną jest zastosowanie próby eliminacyjnej. Po uzyskaniu poprawy zdrowi pacjent powraca do diety sprzed eliminacji i ocenia ewentualny powrót objawów. Jeśli nie uda się wprowadzić mleka do diety - zalecane jest kontynuowanie diety eliminacyjnej [2]. W surowicy krwi żylnej można oznaczać stężenie przeciwciał klasy IgE metodami immunochemicznymi. Tego typu badanie oznacza się wysoką czułością. Jednakże test ma zastosowanie jedynie w przypadku alergii IgE-zależnej. Kolejną szybką ocenę obecności przeciwciał IgE bez pobierania krwi umożliwia test skórny, który wykorzystuje ekstrakt z mleka krwiego - nakładany na skórę z wykonaniem nakłucia. Następnym krokiem jest ocena zmiany zapalnej w porównaniu z kontrolą z wykorzystaniem soli fizjologicznej. Niestety test ma niską swoistość w porównaniu do pozostałych [1].

Postępowanie lecznicze w alergii na mleko

• bezwzględna dieta bezmleczna (najprostszy i najtańszy sposób leczenia)
• stosowanie suplementów zawierających Lactobacillus rhamnosus (pozotywny wpływ na skład mikroflory jelitowej, poprawa funkcji i struktury błony śluzowej jelit, wpływ na układ immunologiczny)
• stosowanie zastępczego mleka (mleko kozie, bawole i owcze nie powinny być stosowane jako substytut w leczeniu klinicznym ze wględu na homologię w stosunku do alergenów mleka krowiego, lepsze zamienniki to mleko wielbłądzie i mleko osłów)
• ostrożne spożycie mięsa (do 20% dzieci uczulone na mleko krowie jest też uczulone na wołowinę)
• leczenie doraźne (obejmujące leki przeciwhistaminowe i zastrzyki z epinefryną)
• leczenie z użyciem monoklonalnych przeciwciał anty-IgE (co powoduje podniesienie dawki tolerancji alergenu)
• doustna immunoterapia czyli odczulanie pacjenta (obecnie szeroko badana) oraz odmiana zwana immunoterapią podjęzykową 
• immunoterapia przezskórna - rodzaj odczulania z zastosowaniem plastrów [1, 4]

Podsumowanie: Alergia na mleko krowie to jedna z najczęstszych alergii nie tylko u dzieci. Jej skutki bywają dużo drastyczniejsze niż skutki wystąpienia nietolerancji laktozy, o której pisałam wcześniej tutaj [klik]. Diagnostyka alergii na mleko krowie bywa kosztowna i czasochłonna, ale niezbędna szczególnie w przypadkach ciężkiej postaci alergii. Obecnie istnieje wiele rodzajów leczenia alergii na mleko, ale najprostszym wydaje się być zastosowanie diety eliminacyjnej mleko i produkty mleczne, a następnie (po odpowiednio długim okresie skonsultowanym z lekarzem) stopniowe próby wprowadzenia mleka do diety i obserwacji reakcji organizmu. 

Już niedługo:

Histamina i jej nietolerancja - temat kolejnego artykułu na blogu także związanego z mlekiem krowim i dolegliwościami po spożyciu mleka.

Literatura:

1. Wąsik M, Nazimek K., Bryniarski K., Reakcje alergiczne na mleko krowie: patomechanizm, strategie diagnostyczne i terapeutyczne, możliwości indukcji tolerancji pokarmowej Allergic reactions to cow’s milk: pathomechanism, diagnostic and therapeutic strategies, possibilities of food tolerance induction,  Postepy Hig Med Dosw (online), 2018; 72: 339-348

2. Ukleja-Sokołowska N., Bartuzi Z., Epidemiologia i naturalny przebieg alergii na białka mleka krowiego Epidemiology and natural course of allergy to cow's milk protein, Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 05-11

3. Krauze A, Alergia na białko mleka krowiego – postacie kliniczne Cow milk allergy – Clinical approach, Alergia Astma Immunologia 2015, 20 (1): 12-16

4. Buczyłko K., Nie tylko alergeny mleko krowie Not only allergens- cow’s milk, Alergia 2/2018. 

Miłej lektury!

Zapraszam na stronę na Facebook'u tutaj [kliknij i wejdź].

Jeśli zechcesz - możesz mnie także wesprzeć przez Patronite tutaj [klik].

****************************************************************

Udostępniajcie jeśli macie ochotę! :)

Bardzo proszę o uszanowanie mojego autorstwa do zdjęć i przepisów :)
USTAWA z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych.

Art. 78. 1.