"Kwasica ketonowa" na diecie ketogennej - MIT czy ZAGROŻENIE?

Dzień dobry! Uwierzycie, że to równo 500 post na blogu! Przepisy, darmowe książki, artykuły, porady. Wow, całkiem spora baza danych! A tymczasem łapcie artykuł na temat "zakwaszenia na keto", którym wszyscy wszystkich straszą :) Czy słusznie? Przekonajcie się czytając mój artykuł :) 

Zakwasisz sobie organizm! Umrzesz na kwasicę ketonową! Założę się, że każda osoba na diecie ketogennej słyszała to przynajmniej raz. Prawda? Dziś rozwiejemy wszystkie wątpliwości!

Zgodnie z najnowszą definicją:
Kwasica ketonowa to stan związany z wysoką pulą ciał ketonowych w organizmie: acetonem, acetooctanem i betahydroksymaślanem, które powstają w szlaku ketogenezy (jako ostateczny produkt katabolizmu kwasów tłuszczowych w szlaku beta oksydacji). Produkcja ciał ketonowych w wątrobie zwykle ma miejsce w warunkach niskiego poziomu insuliny i wysokich poziomów hormonów (głównie glukagonu) [1]. Czy więc każdy z nas na diecie ketogennej ma kwasicę?...Przejdźmy dalej do definicji klinicznej.

Rys. 1 Produkcja ciał ketonowych [źródło klik].

Istnieją trzy kliniczne opisy kwasicy ketonowej:

1. cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA)
2. alkoholowa kwasica ketonowa (AKA)
3. odżywcza i głodowa kwasica ketonowa [1]

Ad. 1 Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA)

Ten typ kwasicy występuje u osób chorych na cukrzycę i MOŻE ZAGRAŻAĆ zdrowiu. Choć częściej występuje u osób z cukrzycą typu 1 to około 1-30% przypadków zdiagnozowano w przypadku cukrzycy typu 2. DKA najczęściej jest związany z niedoborem insuliny prowadzącym do ostrej hiperglikemii jako konsekwencja stresu fizjologicznego lub u osób z niezdiagnozowaną cukrzycą. W przypadku patologii związanej z hiperglikemią wpływ wykazują efekty takie jak: infekcja, zawał mięśnia sercowego, posocznica, stres i uraz, zapalenie trzustki, niepilnowanie terapii insulinowej, a nawet stosowane leki takie jak glukokortykoidy, które także wpływają na gospodarkę węglowodanową. Niskie stężenie insuliny to jedna z cech charakteryzujących cukrzycę typu 1 lub insulinooporność, będącą stanem przedcukrzycowym (w cukrzycy typu 2) [1].

OBJAWY (począwszy już od kilku godzin):

• objawy związane z hiperglikemią (częsty mocz, utrata masy ciała, wymioty, osłabienie)
• coraz silniejszy stres osmolarny (prowadzący do otępienia, a nawet letargu, niewydolności oddechowej, śpiączki, a w konsekwencji ŚMIERCI)
• silny ból brzucha
• utrata elektrolitów
• aceton wydzielany z oddechem (specyficzny zapach)
• objawy neurologiczne
• luka (przerwa) anionowa (w diagnostyce jest różnicą pomiędzy stężeniem Na⁺ a sumą stężeń Cl^- i HCO^-3 we krwi) [1]

Badania szpitalne pacjenta z podejrzeniem DKA:

• poziom glukozy we krwi (hiperglikemia jako podstawowy element w DKA)
• poziom ketonów we krwi (na ogół są podwyższone, ale pomiary laboratoryjne bazują na reakcji nitroprusydkowej, która bada tylko (!!!) acetooctan i aceton z krwi!)
• azot mocznikowy, kreatynina, elektrolity (sód, potas szczególnie) 
• gazometria krwi tętniczej, osmolalność, morfologia pełna
• posiew z krwi i moczu
• elektrokardiogram i prześwietlenie klatki piersiowej [1]

LECZENIE:

• ustabilizowanie krążenia
• podana dożylnie insulina (aby utrzymać glukozę na poziomie 150 do 200 mg/dl lub niżej, podawanie rozpoczęte po wyrównaniu poziomu potasu)
• podanie elektrolitów w płynach dożylnych (głównie potasu, aż do wyrównania niedoboru, spadek powoduje arytmię serca)
• pomiar glikemii i ketonów co godzinę
• monitorowanie i wyrównanie poziomu fosforu i magnezu [1] 

Ad. 2 Alkoholowa kwasica ketonowa (AKA)

Jak nazwa wskazuje występuje u osób nadmiernie spożywających alkohol. AKA może wystąpić w każdym wieku, ale głównie u osób przewlekle spożywających alkohol. Zwykle mocno rozwija się po nagłym odstawieniu lub zatruciu. Alkohol etylowy utlenia się w organizmie do aldehydu, a potem kwasu octowego wraz z jednoczesną redukcją koenzymu NAD do NADH. NADH dodatkowo hamuje glukoneogenezę, wspiera ketogenezę i powstanie BHB z acetooctanu. Wzrost katocholaminy obserwowany po odstawieniu alkoholu indukuje lipolizę oraz ketozę [1].

OBJAWY:

• typowe objawy odstawienia (głównie nadciśnienie i tachykardia)
• bóle brzucha
• utrata elektrolitów [1]

Badania szpitalne pacjenta z podejrzeniem AKA:

• standardowe badanie kwasicy (glukoza i ketony we krwi)
• poziom alkoholu (choć nie musi być podwyższony, co może wskazywać na ciężką kwasicę)
• hiperbilirubinemia
• poziom enzymów - transaminaz (enzymy wątrobowe AspAT i AlAT; możliwe zapalenie w wątrobie)
• hipokaliemia (niedobór potasu we krwi)
• luka (przerwa) anionowa (w diagnostyce jest różnicą pomiędzy stężeniem Na⁺ a sumą stężeń Cl^- i HCO^-3 we krwi) [1]

LECZENIE:

• podanie soli fizjologicznej dożylnie
• uzupełnienie niedoboru potasu
• indukcja endogennej insuliny
• monitorowanie i wyrównanie poziomu fosforu i magnezu (zwykle niskie poziomu w AKA) [1]

Ad. 3 Odżywcza kwasica ketonowa (lub także odmiana zwana głodową)

Odżywcza rozwija się u osób na diecie ketogennej w przypadku ketozy. Najczęściej po już 12-14h poście. Kwasicę głodową (jako jeden element całej układanki) obserwuje się także u osób chorych na nowotwory (ze względu na brak apetytu i apatię zaczynają długotrwale głodować i są silnie niedożywieni), a także u pacjentów po operacji z dysfagią (zaburzenia połykania skutkujące nieprzyjmowaniem pożywienia) oraz u pacjentów z długim, słabym przyjmowaniem pożywienia doustnie [1]. 

Leczenie pacjentów z głodową kwasicą wywołaną chorobami nowotworowymi lub długotrwałym niedożywieniem jest podobne do leczenia z kwasicą AKA. W przypadku osób z odżywczą kwasicą - ciała ketonowe stanowią po prostu alternatywne źródło energii dla komórek (pisałam o tym na blogu wielokrotnie np tutaj [klik]) i mogą być podstawą funkcjonowania - dla dobrze zbilansowanej mikroelementami diety ketogennej, która w żaden sposób nie prowadzi do niedożywienia/stanu długotrwałego głodowania jak u osób z np. chorobą nowotworową [1].

WYBRANE PRZYPADKI opisane w literaturze:

• 14 letnia dziewczynka, zdiagnozowana cukrzyca, obóz dla uchodźców, 2 tygodnie utrzymującej się gorączki, niekontrolowana hiperglikiemia, ostre niedożywienie, wielomocz, postępujący letarg; leczenie insuliną, utrata wzroku 3 mc po diagnozie cukrzycy [2]
• 1396 osób poniżej 20 roku życia z zdiagnozowaną cukrzycą typu 1, 28% miało DKA i wyższe poziomy hemoglobiny glikowanej (HbA1c, kolejny czynnik diagnostyczny w cukrzycy typu 1), HbA1c co roku o 0,16% wyższa u młodzieży z DKA w porównaniu do osób z cukrzycą typu 1 bez epizodów DKA [3]
• 1228 wystąpień DKA u 4758 osób dorosłych z cukrzycą typu 1, 4914 wydarzeń DKA u 16 224 osób z cukrzycą typu 1, wystąpiła nefropatia cukrzycowa, zaburzenie czynności nerek [4]

Wiemy już wszystko o kwasicach? Nieeee to jeszcze nie koniec! 
Wspominając o typach kwasic ketonowych należy także wspomnieć o kilku pojęciach/stanach występujących u osób chorych:

• Kwasica metaboliczna

To stan zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, nadmiernej ilości substancji o kwaśnym charakterze lub zmniejszonej ilości substancji o zasadowym charakterze (głównie wskazuje się na aniony wodorowęglanowe). Do przyczyn należą: cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA), kwasica mleczanowa, biegunka oraz zatrucie alkoholem. Zaś skutkami są: katabolizm białek i tłuszczów, wzrost stężenia kwasu mlekowego, obniżenie wrażliwości komórek na noradrenalinę [5]. 

• Zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS)

Występuje w chorobie insulinooporności, typowy dla cukrzycy typu 2. W stanie HHS ilość insuliny jest wystarczająca aby zahamować produkcję ciał ketonowych i lipolizę, ale nie na tyle duża, aby zapobiec hiperglikemii (dużo wyższej niż w DKA), hiperosmolalności i odwodnieniu organizmu. HHS nie ma tak ostrego przebiegu jak DKA i trwa od kilku dni do kilku tygodni. Charakteryzuje się także: małymi lub normalnymi ilościami ketonów (mocz i surowica), wysokimi wartościami glukozy (ponad 66mmol/l), a także osmolalności powyżej 320 mOsm / kg H2O i poziomie wodorowęglanu z surowicy większym niż 18mmol/l i pH wyższym niż 7,3 [1].

• Kwasica mleczanowa

To jedna z możliwych przyczyn kwasicy metabolicznej z luką anionową. Występuje przy hipoperfuzji tkanek, a także w wielu nowotworach hematologicznych [1].

PODSUMOWANIE:

Kwasica ketonowa obejmuje trzy różne stany. DKA występuje u osób chorych na cukrzycę, AKA występuje u osób nadmiernie spożywających alkohol. Nauka definiuje także kwasicę głodową u osób z chorobami nowotworowymi, niedożywieniem i osób po operacjach z zaburzeniami przyjmowania posiłków. Istnieje także kwasica zwana odżywczą, która obejmuje osoby na np diecie ketogennej lub osoby poszczące albo trenujące. Ten rodzaj kwasicy obejmuje jedynie wyższe stężenie ciał ketonowych we krwi (z jednoczesnymi prawidłowymi parametrami np glikemii w krwi i moczu w porównaniu do stanów patologicznych  w cukrzycy czy niedożywieniu). Czy kwasica odżywcza zagraża zdrowej osobie na diecie ketogennej? Nie, to mit! Za to może zagrażać osobie z cukrzycą/problemami z alkoholem czy kobiecie w ciąży. Dlatego w takich przypadkach przejście na dietę ketogenną zawsze odbywa się w porozumieniu z lekarzem i dietetykiem. 

Literatura:

[1] Ghimire P., Dhamoon A. S., Ketoacidosis,S Pearl, Floryda 2019.

[2] Sap, S, Wandji Nzebia, Y, Dohvoma Andin, V, et al. A hidden face of migration: Diabetic ketoacidosis in a severely malnourished refugee. Clin Case Rep. 2019; 7: 2425– 2428.

[3] Duca, LM, Reboussin, BA, Pihoker, C, et al. Diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes and glycemic control over time: The SEARCH for diabetes in youth study. Pediatr Diabetes. 2019; 20: 172– 179.

[4] Merlin Thomas, Valma Harjutsalo, Maija Feodoroff, Carol Forsblom, Daniel Gordin, Per-Henrik Groop, FinnDiane Study Group, The Long-Term Incidence of Hospitalization for Ketoacidosis in Adults with Established T1D—A Prospective Cohort Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 105, Issue 1, January 2020,

[5] Lidia Łysenko, Podaż wodorowęglanów, Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM we Wrocławiu (prezentacja multimedialna: klik)

Miłej lektury!

Zapraszam na stronę na Facebook'u tutaj [kliknij i wejdź].

****************************************************************

Udostępniajcie jeśli macie ochotę! :)

Bardzo proszę o uszanowanie mojego autorstwa do zdjęć i przepisów :)

USTAWA z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych.

Art. 78. 1.